Desde inicios de la pandemia hemos observado cómo a dos semanas del aumento de casos se incrementan las hospitalizaciones y justo a un mes llegan las defunciones. Curvas similares en forma, mostrando un ritmo equiparable entre sí pero que por fortuna han sido de magnitudes muy diferentes: la tercera casi setenta veces más pequeña que la primera. Lo que es claro es que en las olas pandémicas pasadas estas curvas han estado ligadas entre sí, formando crestas similares, pero que en la actual creciente oleada existe un desacoplamiento inusual. Algo es muy diferente, ¿serán varios los factores?, y lo más importante, ¿qué implicaciones tiene?
El desarrollo de COVID-19 desde que inició va marcando su paso en puntuales intervalos de quincenas por la población. Los contagios avanzan entre las personas y quince días después, dos de cada diez requieren atención hospitalaria, de los cuales la cuarta parte necesita ventilación mecánica y desgraciadamente en promedio, al mes de tener una prueba positiva 1 ó 2 personas fallecen. Así hasta ahora.
Pero al parecer ésta vez la ola es diferente. El modus operandi ha cambiado; y aunque los casos de COVID-19 aumentan con ritmos exorbitantes, la hospitalización y muertes ya no van detrás con la misma velocidad. La proporción entre las personas infectadas por el virus y quienes requieren apoyo de los servicios de salud es diferente, es menor. Y a su vez, con la menor cantidad de pacientes llenando salas de terapias intensivas y enfrentando complicaciones, también las defunciones han perdido su vínculo; no por completo, pero sí en gran parte.
Esta aparente disrupción es la mejor evidencia de que algo esencial es distinto, posiblemente tanto en nosotros como en el virus, algo que por un lado es fundamental entender y que por el otro, podría darnos una incipiente esperanza. Pero ¿qué es diferente?, y ¿qué significa?
La noticia que me desconcertó fue de un tuit de Mia Malan desde Sudáfrica el 4 de diciembre de 2021. Era sábado en la noche y estaba leyendo hasta la madrugada tratando de comprender, como muchos, esos tres elementos misteriosos de la recién descrita variante ómicron: su contagiosidad, su capacidad para evadir inmunidad y su severidad dado que contaba con una constelación tan abrumante de mutaciones. En ese tuit Mia Malan describía un aumento exponencial de casos, duplicándose cada dos días, pero reportaba que en un hospital en Tshwane, de la región epicéntrica de Gauteng, 76% de los pacientes estaban internados con COVID-19 pero no por COVID-19. Es decir, habían sido admitidos por otras condiciones y descubrieron que tenían la infección por SARS-CoV-2 porque les hicieron una prueba en el nosocomio...,¡pero no habían ingresado al hospital por COVID-19!
Un hallazgo muy peculiar, alentador, pero aún demasiado preliminar. Especialmente porque Sudáfrica ya había tenido una variante de preocupación que devastó a su población por su capacidad para evadir la inmunidad de vacunas, beta, pero que fuera de esa nación pocos estragos causó. Por lo que había que esperar, aprender, ganar tiempo, pero no llegar a conclusiones hasta no ver cómo se comportaba ómicron más allá; en otros contextos geográficos y epidemiológicos. Y además porque los datos clínicos iniciales de Sudáfrica eran en personas jóvenes.
A inicios de diciembre, 80% de las admisiones hospitalarias en Sudáfrica eran en personas menores a 50 años, por lo que había que esperar y observar cómo el virus transitaría en personas de mayor riesgo para sacar conclusiones; esto aunado a que 19% de los hospitalizados eran niños menores de 9 años, desconcertante, ya que es una población casi no vacunada en muchos países del mundo y para los que sabemos que las complicaciones por COVID-19 son en mucho menor proporción. ¿Quizás eso explicaría la falta de uso de oxígeno y aparente levedad del virus?, el que los casos eran más bien en población de bajo riesgo. Pero también, había que esperar a analizar el comportamiento de ómicron en una población más vacunada; Sudáfrica tenía solamente a un tercio de su población con al menos una dosis, y aunque delta ya había pasado por ahí dejando una barrera de inmunidad natural importante, pronto supimos de la altísima capacidad de ómicron para causar reinfecciones.
Avanzaron los días y con ello las noticias de cómo esta variante tan contagiosa estaba ya en más de 60 países del mundo haciendo irrelevantes los bloqueos en fronteras (son importantes las pruebas para ingresar a los países pero son menos útiles los cierres entre países una vez que la variante está dentro, con una velocidad de contagio mayor al de importación). Entre los primeros países en recibir a ómicron fue Gran Bretaña, un país más vacunado que Sudáfrica, con 75% de su población con al menos una dosis, y también con excelente seguimiento clínico y monitoreo científico de sus casos. Y la información no dejó de sorprendernos. Los casos de COVID-19 aumentando de forma exponencial, explosiva, y también las hospitalizaciones, pero menos que durante el invierno pasado con la variante alfa. John Burn-Murdoch ha compartido gráficas extraordinarias que elabora para el Financial Times donde ha mostrado cómo las hospitalizaciones de personas por COVID-19 en Londres han aumentado pero en que también, cómo lo reportó Sudáfrica, las personas hospitalizadas por otras razones y que incidentalmente tienen COVID-19.
Public Health England (PHE) reporta para el 27 de diciembre un aumento de casos de 30% respecto a la semana anterior (con 14% más de pruebas realizadas), con aumento de 8% de hospitalizaciones para el mismo periodo, pero una disminución en muertes de 6%. Una disparidad importante.
Vale la pena aclarar que ómicron sí está saturando los sistemas de salud en varias ciudades, incluidas Nueva York. Recordemos que los casos de COVID-19 están batiendo récords con más de 1.4 millones de casos reportados en un solo día en el mundo el 28 de diciembre, una cifra nunca antes registrada, y que aún un porcentaje, aunque menor, pero sí una proporción va a requerir atención médica, oxígeno, ventilación mecánica… y desgraciadamente morirá. Porque como lo he dicho en repetidas ocasiones: “un porcentaje pequeño de un número enorme sigue siendo un número bastante grande”. Así que no nos vayamos con la idea de que esta disociación de curvas ha hecho que COVID-19 por ómicron sea ya una vil gripa. No. No minimicemos la situación.
Sí será más leve, pero no es inocuo. Además de que hay temas en el tintero que urgen dilucidar. Por un lado el incremento tan sorprendente de hospitalizaciones pediátricas y el que aún no sabemos nada sobre las secuelas que deja esta variante, ninguna evidencia sobre la incidencia del Long COVID luego de ómicron: por lo que debemos de seguir muy cautelosos, cuidarnos y evitar infectarnos.
No está de más subrayar que la rapidez con la que ómicron conquista una región se replica también en la forma de su pronunciado descenso. Esperemos estas olas altas pero cortas, que mas bien parecen altos picos, se repliquen y su autolimitación haga que su paso por donde pase, sea menos doloroso.
Toda esta evidencia epidemiológica, se ha complementado a los hallazgos científicos que no han demorado en surgir. Así ambos confirman desde distintos frentes que el virus sí parece ser menos virulento, menos patogénico; algo más leve que sus versiones anteriores.
Estudios científicos encontraron que parte de las múltiples mutaciones de ómicron se encuentran en la región de fusión entre el virus y la célula humana hospedera haciendo que ésta variante no requiera dos receptores para ingresar, sino solamente uno, al ACE2. Esto, aunado a que varios grupos han confirmado que ómicron tiene una alta capacidad para replicarse en las vías respiratorias altas pero no en las bajas, es decir, infecta menos a los pulmones que sus antecesores, explican en parte por qué hay menos complicaciones respiratorias y necesidad de oxígeno suplementario a la vez que los cuadros parecen más bien estilo gripales.
Pero además, el virus no está sólo, y su virulencia depende también de la interacción con nosotros, no sólo de sus habilidades intrínsecas.
La falta de complicaciones proviene de que contamos con varias barreras inmunitarias para apaciguar al virus: infecciones previas y dosis de vacunas aplicadas. Por un lado las varias olas que ya hemos sobrevivido nos confieren una vasta inmunidad natural; según datos oficiales son más de 252 millones de personas recuperadas en el mundo, y modelos matemáticos basados en estudios serológicos estiman para México que más del 90% de la población ha estado en contacto con el virus. Si bien esta variante ómicron es experta en evadir inmunidad natural, duplicando los recontagios de los que delta era capaz, sí es un elemento a nuestro favor para evitar fallecimientos.
Pero además, y lo más importante, es que ya van casi 9 mil millones de dosis de vacunas aplicadas en el mundo que aunque con el tiempo bajan su eficacia para evitar la infección, mantienen la inmunidad celular, a base de los linfocitos T de memoria, que previenen complicaciones por la enfermedad. El Ministro de Sudáfrica afirma que el 75% de pacientes hospitalizados son personas no vacunadas. Las vacunas que tuvimos en tiempo récord han disminuido significativamente la letalidad de COVID-19. Y la mejor evidencia de ello es tal como reportó el CDC hace unos días, sobre la población americana donde entre los no vacunados la frecuencia de defunciones por COVID-19 es de 6.1 muertes por cada 100,000 habitantes, mientras que de los ya vacunados la proporción es de 0.5 personas por cada 100,000 habitantes y de los que ya recibieron refuerzo, son 0.1 fallecidos por cada 100,000. Es obvio que las personas vacunas están evitando muertes, no hay duda de su importancia a un año del comienzo de su aplicación.
Claro que no esta de más aclarar que no es raro que una persona vacunada, incluso con refuerzo, se contagie; las vacunas sí disminuyen el riesgo, pero no evitan los contagios; para prevenir contagios hay que también practicar otras medidas como el cubrebocas y la ventilación: acumular medidas es lo único que minimiza el riesgo de contagio. Pero lo que sí, es que para alguien contagiado, las vacunas previenen en la mayoría de los casos la severidad de síntomas, la necesidad de hospitalización y la muerte; que es realmente lo que necesitamos. Evitar muertes que son evitables.
Precisamente por la disociación entre la curva de casos y la de hospitalizaciones y muertes es que algunos expertos, como la médica infectóloga de la Universidad de California en San Francisco, Mónica Gandhi sugiere que la métrica ya debiera cambiar. Que ahora, en que la proporción de asintomáticos es enorme, no todos se hacen pruebas y en que las curvas ya no indican la progresión consecutiva una de la otra, tendríamos que dejar de contabilizar casos positivos. Mónica Gandhi propone ya solamente usar las hospitalizaciones y muertes por COVID-19 como indicadores de la pandemia, olvidarnos de conocer el número de casos que de por sí viene subregistrado. Personalmente pienso, y muchos expertos coinciden, en que aún es pronto para dejar de contar casos; especialmente por el Long COVID, ya que de qué otra forma podemos saber por qué se siente mal alguien si no podemos asociarlo con una posible infección previa de SARS-CoV-2…sabemos que algunos tienen secuelas luego de casos leves e incluso asintomáticos. Pero estoy de acuerdo con la Dra. Gandhi en que eventualmente iremos hacía allá. En fijarnos en las cifras de hospitalizados y fallecidos por COVID-19, como se hace para la mayoría de las demás enfermedades infecciosas.
Y esta idea no es la única. Por la dinámica de ómicron vemos algunos protocolos comenzando a cambiar respecto a tiempos y condiciones de cuarentenas y periodos de aislamiento en países como Gran Bretaña y Estados Unidos. El país británico sugiriendo que el periodo de aislamiento (de que la persona tiene su prueba positiva a que sale de casa) se reduzca de 10 a 7 días siempre que la persona se sienta bien y muestre dos pruebas rápidas de antígeno negativas en días consecutivos (días 6 y 7), lo que significaría que ya no tiene virus en fosas nasales y por ende ya no contagia. Y el CDC un poco más aventurado en que sugiere que una persona en Estados Unidos sin síntomas puede salir del aislamiento a los 5 días de su prueba positiva siempre que use cubrebocas los subsecuentes 5 días para evitar seguir contagiando. Muchos piensan que salir del confinamiento tan pronto sin hacer una prueba es bastante riesgoso, sin embargo estos cambios nos muestra la necesidad de las instancias de salud pública de ir modificando los protocolos ante el posible inicio de la endemicidad.
Recordemos que la pandemia llegará a un control tal en que gracias a la inmunidad de la población y la adaptación evolutiva del virus, seguirá circulando el coronavirus sin ser amenaza a la salud pública: será una endemia. El virus sabemos que ya no va a desaparecer y transitará en picos u olas en determinados momentos y lugares, por ello la importancia de seguir aplicando primeras dosis a las poblaciones aún sin vacunar; lo que sí es que la circulación viral será menos estrepitosa y disruptiva. La llegada de la endemia es paulatina. Para ello hay que hacer mayor hincapié en la urgencia por ampliar la vacunación a quienes no han recibido ninguna dosis, como los menores o las personas en lugares con menor cobertura, debemos de garantizar que quienes tienen mayor riesgo de complicaciones por la edad avanzada o las comorbilidades estén protegidos, y es importante tener acceso a los medicamentos antivirales disponibles y efectivos que harán que una persona contagiada de alto riesgo tenga mejores posibilidades de supervivencia. (Claro y seguir trabajando en una vacuna pan-corona y en programas que eviten próximas pandemias).
Pero aún esto no ha terminado, y en esta pandemia por COVID-19 veremos todavía muchas hospitalizaciones, también muertes, aunque el desacoplamiento entre la curva de casos y el de hospitalizaciones y muertes muestra que la puerta de salida se ha abierto de par en par. Y lo vemos ya sucediendo en varios países, indicando que ahí está cerca esa salida. Sin embargo para dar ese paso debemos seguir con los cuidados que conocemos, evitar contagios, bajar la propagación. Porque aún no estamos ahí; no te dejes llevar por el espejismo, ni por la urgencia del escape. Paciencia, estamos cerca pero falta un poco más para cruzar el umbral y poder gritar ¡Jumanji!
Esperemos poderlo hacerlo todos pronto, al unísono, en este 2022.
¡Feliz año! Qué sea uno de mucha ciencia, pero sobretodo, de paz mental y salud plena para ti y los tuyos.
Gracias Dra.